来源：观潮财经
近日，金融监管总局上海监管局办公室下发《关于团体保险业务有关风险提示的通知》（沪金办发〔2026〕186号），针对近期辖内发生的一起涉农团体意外伤害保险理赔纠纷案件进行通报。
该文件详细披露了某农产品批发公司通过虚构劳动关系、隐瞒高风险职业事实，为1万余名“果农”投保团体意外险并引发大量诉讼的典型案例。
通知直指保险机构在核保管控、保全流程设置及业务留痕档案管理三个方面存在的严重漏洞，并向辖内人身险及财产险省级分公司提出明确整改要求。
此举标志着监管部门对团体保险业务中“逆向选择”与“道德风险”的打击力度持续升级，旨在通过规范业务流程堵塞制度漏洞，防范利用团险渠道进行监管套利。
01
核心：聚焦核保形式化与保全漏洞
根据《国家金融监督管理总局上海监管局办公室关于团体保险业务有关风险提示的通知》（沪金办发〔2026〕186号），本次风险提示源于一起典型的涉农团险骗保/套利案件。
案件显示，某农产品批发公司在投保时仅告知被保险人为低风险“果农”，未提及高空采摘等高危作业，事后核查发现该公司无实际办公场所、无社保记录、无生产经营活动，实为高价向被保险人收费、低价投保牟利的空壳公司。截至2026年4月，该保单已赔付40件，涉诉35起，涉案金额数百万元。
针对上述问题，上海局在文件中明确指出了保险机构经营的三大不足，并提出了对应的监管要求：
核保管控流于形式。监管要求加强核保管理，梳理团险展业和核保操作流程。承保前必须对投保人资质、业务情况、被保险人职业风险以及投被保人是否存在劳动关系开展基础性核查，严禁盲目承保。
保全流程设置不合理。针对线上自助加保功能缺乏限制的问题，监管要求查找并堵塞保全制度漏洞。明确保全申请的审查内容及标准，对通过APP或小程序自主增减被保险人的行为设置人数及比例限制，并增加资质核验要求，防止利用保全漏洞规避正常核保。
业务留痕不到位。针对现场交流或电话沟通未留存文字记录导致举证困难的问题，监管强调以合规促发展。要求对照《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）要求，通过短信、邮件等方式向被保险人发送保单查询链接，确保信息透明，并完善档案管理制度。
该文件的影响范围覆盖上海辖内所有人身险及财产险省级分公司。其核心意义在于从操作层面细化了团险业务的合规标准，特别是针对近年来高发的“灵活用工平台”、“劳务公司”投保团险乱象进行了精准打击，强制保险公司履行实质性审核义务。
02
研判：从“形式合规”迈向“实质风控”
根据过往信息来看，国家层面的保监发〔2015〕14号文是所有地方监管的基石，确立了“真实关系”原则。
而上海局此次发文的特殊性在于，它结合了数字化时代的特征（如APP自助保全），对具体的技术漏洞（如线上加保无限制）进行了极具实操性的修补，且上海局的文件颗粒度极细，这代表了当前金融监管在团体保险领域的三个明确方向：
穿透式监管成为常态。监管不再满足于保险公司提供的一纸“投保单”或“清单”，而是要求穿透到投保单位的实际经营状况（如是否有社保、是否有办公地）、穿透到被保险人的真实职业风险。上海局提到的“核查社保缴纳记录”、“核查生产经营情况”即是穿透式监管的典型体现。
全流程闭环管理。过去的监管多集中在“承保”环节，现在的监管延伸至“保全”和“理赔”环节。上海局特别指出“保全流程设置不合理”导致风险敞口扩大，这意味着未来保险公司必须对线上化、自动化流程进行人工干预机制的重构，不能为了效率牺牲风控。
举证责任倒置的压力传导。文件中反复提到“司法纠纷处理过程中存在举证困难”，这实际上是在警示保险公司：如果平时不留痕（如未留存告知文字记录、未发送短信确认），在法庭上将承担败诉风险。监管正在通过行政手段倒逼保险公司完善内控，以应对日益复杂的法律诉讼环境。
对于保险从业者而言，这一系列文件释放了强烈的信号：“规模导向”的粗放式团险时代彻底终结。
对于核保人员，必须建立独立的调查机制，不能仅依赖销售人员提供的资料。对于异地投保、人员流动异常频繁、无社保记录的“三无”企业投保，应实行“一票否决”或提级审批。
对于运营/IT部门，需立即排查核心业务系统及移动端APP的保全功能。必须增加线上加保的人数阈值预警、职业类别变更的强制校验逻辑，杜绝系统层面的“裸奔”。
对于销售团队，需重新审视客户质量。那些主要通过赚取保费差价、没有实际用工管理的“人头公司”将成为高危客户。销售话术中必须包含对被保险人工作环境的如实询问，并保留书面或电子证据，切勿为了业绩协助客户隐瞒风险。
综上所述，上海局186号文不仅是一份风险提示，更是团险业务转型的风向标。唯有回归保障本源，做实风险筛选，才能在日益严格的监管环境中生存发展。
海量资讯、精准解读，尽在新浪财经APP
责任编辑：曹睿潼
富灯网提示：文章来自网络，不代表本站观点。
